TST联合聚桂醇硬化注射法治疗重度痔的疗效观察
选择性痔上黏膜切除吻合术（ Ｔ Ｓ Ｔ） 是痔上黏膜环形切除钉合术（ Ｐ Ｐ Ｈ） 的改良术式， 是近年来肛肠疾病手术治疗上开始使用的一种新术式， Ｔ Ｓ Ｔ虽然避免了Ｐ Ｐ Ｈ的一些缺点， 但仍有吻合口出血等并发症， 且对于已经下脱垂的痔核组织本身不予处理， 则远期疗效往往不令人满意。聚桂醇硬化注射疗法是治疗痔的一种非手术方法， 疗效已被广泛肯定。为 了提高 Ｔ Ｓ Ｔ 疗效， 减 少并发 症， ２ ０ １ ２年４月至２ ０ １ ３年５月应用Ｔ Ｓ Ｔ联合聚桂醇硬化注射法治疗Ⅲ、Ⅳ期痔， 效果满意， 现报告如下。
一 临床资料
1.一般资料 本组３ ２例均为２ ０ １ ２年４月至２ ０ １ ３年５月在肛肠科住院的Ⅲ、Ⅳ期痔患者，其中男１ ３例， 女１ ９例， 年龄２ ０～７ ４岁， 病程在１～ ０年，Ⅲ期内痔２ ６例，Ⅳ期内痔６例。
2.器械与药物 吻合器采用江苏天臣医疗科技有限公司生产的一次性使用开环式微创吻合器组件， 聚桂醇注射液采用陕西天宇制药有限公司生产的聚桂醇注射液 （ Ｓ Ｆ Ｄ Ａ 批准文号－国 药准字Ｈ ２ ０ ０ ８ ０ ４ ４ ５） 。
3.治疗方法 术前嘱患者禁食并清理肠道， 患者取侧卧位， 常规消毒、 麻醉。
（ １） 根据痔核的形态、 数目和大小， 选择适合的肛门镜。以两侧为主的痔核用二开口肛门镜； 三个及其以上痔核选用三开口肛门镜。充分扩肛， 插入肛门镜， 拔除内筒后， 显露痔上黏膜， 助手用手协助固定肛门镜。旋转肛门镜， 使拟切闭的痔上黏膜位于开环式的窗口内， 用２ － ０可吸收线分别在痔区的痔上黏膜做分段性荷包缝合并打结。荷包位于齿线上约３ ． ０～４ ． ０ｃ ｍ。两个痔核可分别进行两点黏膜下缝合引线牵引， ３个及以上痔核， 则可做分段性荷包缝合。旋转一次性痔吻合器的尾翼， 待吻合器的头部与本体完全松开后， 将吻合器的头部插入直肠内， 两个痔核的荷包线或点线通过缝线导出杆将缝线自吻合器本体的侧孔导出， ３个痔核的收紧缝线使分段荷包缝合的黏膜充分靠紧吻合器的中心杆， 用导出杆将荷包线自吻合器本体的侧孔导出， 持续牵引， 旋紧痔环形吻合器的尾翼，已婚女性检查是否有缝住阴道后壁。打开机身保险， 击发， 完成切割和吻合， 固定吻合器本体等待２ ０ｓ后， 反向旋松尾翼半圈， 将吻合器拔出。仔细观察， 对于吻合处的动脉性出血， 使用３ － ０薇乔缝线缝扎止血。若两个吻合口间有搭桥， 可在中间直接剪断， 若有出血则行缝扎止血。
（ ２） 用聚桂醇注射液从吻合口上方距吻合口０ ． ５ｃ ｍ处开始， 用５号长针头斜刺进针， 遇肌性抵抗感后退针缓慢适量给药， 吻合口上方注射完毕后， 退出肛管扩张器少许， 暴露较突出痔核及痔上黏膜被保留的痔核， 注射完毕置复方角菜酸酯栓２枚于肛内， 藻酸盐敷料填塞， 纱布塔形覆盖， 胶布固定。术后６ｈ开始进食， 控制排便２ ４ｈ， 常规应用３～５ｄ抗生素， 保持大便通畅， 便后温水坐浴， 复方角菜酸酯栓塞肛。１ ． ４ 结果 本组３ ２例， 出院时３ ２例， 近期率１ ０ ０％； 随访４～２ ０周， 痊愈２ ９例， 显效３例； 术后无一例大出血、 肛门狭窄、 局部感染、 糜烂坏死、 尿潴留、 大便失禁等肛门功能障碍症状； ２例术后肛门水肿， 经中药坐浴后好转。
二 讨 论
１ ９ ７ ５年， Ｔ ｈ ｏ ｍ ｓ ｏ ｎ提出肛垫下移理论并逐渐被人们认可。目前对痔的治疗较为一致的观点是：无症状的痔无需治疗， 有症状痔的治疗目的是消除或缓解症状。由于痔是肛垫下移而成， 肛垫本身是人体正常解剖结构， 在控便过程中发挥作用， 故治疗痔应该抓住以改善痔出血和脱垂两大症状的改善为目的， 而非将痔核本体及肛垫切除， 从而避免肛门功能的损伤。选择性痔上黏膜切除吻合术（ Ｔ Ｓ Ｔ） 是在肛垫下移学说基础上结合传统分段结扎手术理论发
展而来的一种操作更简便、 疗效肯定、 并发症少的微创治疗痔的方法。Ｔ Ｓ Ｔ手术运用特制的肛门镜形成不同的开环式窗， 仅暴露有痔的黏膜， 针对性强。采用分段切除吻合的方法， 可以间断地保留直肠黏膜， 有效地预防及避免术后吻合口狭窄。Ｔ Ｓ Ｔ植入的钛钉数目少， 可以降低术后钛钉引起的肛门不适感。Ｔ Ｓ Ｔ因保留了正常肛垫及直肠黏膜桥， 保留肛垫的精细控便功能， 避免术后排便困难及感觉性排便失禁。术后吻合口出血是Ｔ Ｓ Ｔ为常见、 极其严重的并发症。可能是由于术中止血不彻底或吻合后动脉血管被压闭而未及时缝扎或吻合位置过低而内痔痔核过大被切断、 吻合时吻合器旋钮旋得过紧， 致使直肠黏膜坏死出血， 或者因为吻合口邻近的搭桥未结扎或结扎不牢固所致。为了预防术后吻合口出血除了要注重术中各操作细节， 彻底止血外， Ｔ Ｓ Ｔ术后采用聚桂醇注射液在吻合口上方黏膜下层注射， 一方面使黏膜下产生无菌性粘连， 可起到闭塞血管、 减少血管供血作用， 防止吻合口出血； 同时由于直肠黏膜与肠壁肌层粘连， 又进一步对肛垫起到向上牵拉和固定作用， 防止术后复发， 巩固和加强了Ｔ Ｓ Ｔ的疗效。
注射聚桂醇时注意事项：①注射部位包括吻合口上方、 较突出痔核及痔上黏膜被保留的痔核；②每处注射量以黏膜隆起鱼泡样改变， 可清晰看见黏膜表面血管纹理为度， 使药液均匀充盈黏膜；③每次结束时边拔针边推注药液， 后用０ ． ０ ５％碘伏再次消毒， 并压迫针眼， 防止药液渗出和出血；④注射药液时注意勿损伤吻合口， 动作轻柔， 防止吻合口撕裂大出血。
本研究表明， Ｔ Ｓ Ｔ联合聚桂醇硬化注射法有效避免了单用Ｔ Ｓ Ｔ和硬化剂注射疗法的缺陷， 巩固和加强了各自疗效， 并发症少， 有推广使用价值。由于时间所限， 本研究未能长期随访， 而Ｔ Ｓ Ｔ联合聚桂醇硬化注射法需要较长时间的随访观察， 只有通过长期随访， 才能进一步了解Ｔ Ｓ Ｔ联合聚桂醇硬化注射法的远期优势所在。
一 临床资料
1.一般资料 本组３ ２例均为２ ０ １ ２年４月至２ ０ １ ３年５月在肛肠科住院的Ⅲ、Ⅳ期痔患者，其中男１ ３例， 女１ ９例， 年龄２ ０～７ ４岁， 病程在１～ ０年，Ⅲ期内痔２ ６例，Ⅳ期内痔６例。
2.器械与药物 吻合器采用江苏天臣医疗科技有限公司生产的一次性使用开环式微创吻合器组件， 聚桂醇注射液采用陕西天宇制药有限公司生产的聚桂醇注射液 （ Ｓ Ｆ Ｄ Ａ 批准文号－国 药准字Ｈ ２ ０ ０ ８ ０ ４ ４ ５） 。
3.治疗方法 术前嘱患者禁食并清理肠道， 患者取侧卧位， 常规消毒、 麻醉。
（ １） 根据痔核的形态、 数目和大小， 选择适合的肛门镜。以两侧为主的痔核用二开口肛门镜； 三个及其以上痔核选用三开口肛门镜。充分扩肛， 插入肛门镜， 拔除内筒后， 显露痔上黏膜， 助手用手协助固定肛门镜。旋转肛门镜， 使拟切闭的痔上黏膜位于开环式的窗口内， 用２ － ０可吸收线分别在痔区的痔上黏膜做分段性荷包缝合并打结。荷包位于齿线上约３ ． ０～４ ． ０ｃ ｍ。两个痔核可分别进行两点黏膜下缝合引线牵引， ３个及以上痔核， 则可做分段性荷包缝合。旋转一次性痔吻合器的尾翼， 待吻合器的头部与本体完全松开后， 将吻合器的头部插入直肠内， 两个痔核的荷包线或点线通过缝线导出杆将缝线自吻合器本体的侧孔导出， ３个痔核的收紧缝线使分段荷包缝合的黏膜充分靠紧吻合器的中心杆， 用导出杆将荷包线自吻合器本体的侧孔导出， 持续牵引， 旋紧痔环形吻合器的尾翼，已婚女性检查是否有缝住阴道后壁。打开机身保险， 击发， 完成切割和吻合， 固定吻合器本体等待２ ０ｓ后， 反向旋松尾翼半圈， 将吻合器拔出。仔细观察， 对于吻合处的动脉性出血， 使用３ － ０薇乔缝线缝扎止血。若两个吻合口间有搭桥， 可在中间直接剪断， 若有出血则行缝扎止血。
（ ２） 用聚桂醇注射液从吻合口上方距吻合口０ ． ５ｃ ｍ处开始， 用５号长针头斜刺进针， 遇肌性抵抗感后退针缓慢适量给药， 吻合口上方注射完毕后， 退出肛管扩张器少许， 暴露较突出痔核及痔上黏膜被保留的痔核， 注射完毕置复方角菜酸酯栓２枚于肛内， 藻酸盐敷料填塞， 纱布塔形覆盖， 胶布固定。术后６ｈ开始进食， 控制排便２ ４ｈ， 常规应用３～５ｄ抗生素， 保持大便通畅， 便后温水坐浴， 复方角菜酸酯栓塞肛。１ ． ４ 结果 本组３ ２例， 出院时３ ２例， 近期率１ ０ ０％； 随访４～２ ０周， 痊愈２ ９例， 显效３例； 术后无一例大出血、 肛门狭窄、 局部感染、 糜烂坏死、 尿潴留、 大便失禁等肛门功能障碍症状； ２例术后肛门水肿， 经中药坐浴后好转。
二 讨 论
１ ９ ７ ５年， Ｔ ｈ ｏ ｍ ｓ ｏ ｎ提出肛垫下移理论并逐渐被人们认可。目前对痔的治疗较为一致的观点是：无症状的痔无需治疗， 有症状痔的治疗目的是消除或缓解症状。由于痔是肛垫下移而成， 肛垫本身是人体正常解剖结构， 在控便过程中发挥作用， 故治疗痔应该抓住以改善痔出血和脱垂两大症状的改善为目的， 而非将痔核本体及肛垫切除， 从而避免肛门功能的损伤。选择性痔上黏膜切除吻合术（ Ｔ Ｓ Ｔ） 是在肛垫下移学说基础上结合传统分段结扎手术理论发
展而来的一种操作更简便、 疗效肯定、 并发症少的微创治疗痔的方法。Ｔ Ｓ Ｔ手术运用特制的肛门镜形成不同的开环式窗， 仅暴露有痔的黏膜， 针对性强。采用分段切除吻合的方法， 可以间断地保留直肠黏膜， 有效地预防及避免术后吻合口狭窄。Ｔ Ｓ Ｔ植入的钛钉数目少， 可以降低术后钛钉引起的肛门不适感。Ｔ Ｓ Ｔ因保留了正常肛垫及直肠黏膜桥， 保留肛垫的精细控便功能， 避免术后排便困难及感觉性排便失禁。术后吻合口出血是Ｔ Ｓ Ｔ为常见、 极其严重的并发症。可能是由于术中止血不彻底或吻合后动脉血管被压闭而未及时缝扎或吻合位置过低而内痔痔核过大被切断、 吻合时吻合器旋钮旋得过紧， 致使直肠黏膜坏死出血， 或者因为吻合口邻近的搭桥未结扎或结扎不牢固所致。为了预防术后吻合口出血除了要注重术中各操作细节， 彻底止血外， Ｔ Ｓ Ｔ术后采用聚桂醇注射液在吻合口上方黏膜下层注射， 一方面使黏膜下产生无菌性粘连， 可起到闭塞血管、 减少血管供血作用， 防止吻合口出血； 同时由于直肠黏膜与肠壁肌层粘连， 又进一步对肛垫起到向上牵拉和固定作用， 防止术后复发， 巩固和加强了Ｔ Ｓ Ｔ的疗效。
注射聚桂醇时注意事项：①注射部位包括吻合口上方、 较突出痔核及痔上黏膜被保留的痔核；②每处注射量以黏膜隆起鱼泡样改变， 可清晰看见黏膜表面血管纹理为度， 使药液均匀充盈黏膜；③每次结束时边拔针边推注药液， 后用０ ． ０ ５％碘伏再次消毒， 并压迫针眼， 防止药液渗出和出血；④注射药液时注意勿损伤吻合口， 动作轻柔， 防止吻合口撕裂大出血。
本研究表明， Ｔ Ｓ Ｔ联合聚桂醇硬化注射法有效避免了单用Ｔ Ｓ Ｔ和硬化剂注射疗法的缺陷， 巩固和加强了各自疗效， 并发症少， 有推广使用价值。由于时间所限， 本研究未能长期随访， 而Ｔ Ｓ Ｔ联合聚桂醇硬化注射法需要较长时间的随访观察， 只有通过长期随访， 才能进一步了解Ｔ Ｓ Ｔ联合聚桂醇硬化注射法的远期优势所在。
